Infolex
 

BETA

išplėstinė paieška
 
Išsamią aktualią redakciją ir tarpinių redakcijų tekstus žiūrėkite http://www.infolex.lt/ta/125318

Dėl tipinių procesinių dokumentų patvirtinimo

MIŠKŲ IR SAUGOMŲ TERITORIJŲ DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

ĮSAKYMAS

 

DĖL TIPINIŲ PROCESINIŲ DOKUMENTŲ PATVIRTINIMO

 

2000 m. gegužės 5 d. Nr. 89

Vilnius

 

Siekdamas nustatyti vienodą procesinių dokumentų, nagrinėjant administracinių teisės pažeidimų bylas, naudojimo tvarką,

Tvirtinu:

1. Administracinio teisės pažeidimo protokolo tipinę formą (pridedama).

2. Daiktų, dokumentų paėmimo protokolo tipinę formą (pridedama).

3. Pranešimo tipinę formą (pridedama).

4. Nutarimo skirti administracinę nuobaudą tipinę formą (pridedama).

5. Nutarimo nutraukti bylą tipinę formą (pridedama).

6. Nutarimo nutraukti bylą perduodant medžiagą prokurorui, parengtinio tardymo arba kvotos organui tipinę formą (pridedama).

7. Nutarimo perduoti bylos nagrinėjimą kitam įgaliotam nagrinėti administracinio teisės pažeidimo bylą organui (pareigūnui) tipinę formą (pridedama).

 

 

DIREKTORIUS                                                                                                                      V. VAIČIŪNAS

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

ADMINISTRACINIO TEISĖS PAŽEIDIMO PROTOKOLAS Nr.

 

_________________________                             200_ m. __________ __ d.

(protokolo surašymo vieta)

 

Aš,,

(protokolą surašiusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

šį protokolą surašiau dėl to, kad p.,

                                                                            (pažeidėjo vardas, pavardė, asmens kodas)

gyvenantis ____________________________________________  tel.,

dirbantis ___________________________________________________________________________________

                                              (pažeidėjo pareigos, darbovietė ir adresas; kiti duomenys)

,

jo asmens dokumentas _______________________________________________________________________

                                                                (pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

200_ m. ___________ __ d. ____ val. ___________________________________________________________

                                                                                     (administracinio teisės pažeidimo vieta)

___________________________________________________________________________________________

(pažeidimo apibūdinimas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Tuo pažeidė: ________________________________________________________________________________

                                                         (nurodyti norminio akto pavadinimą, straipsnį, dalį, punktą)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Todėl pažeidėjui turėtų būti taikoma Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso     straipsnio (-ių) dalyje (-se) nustatyta nuobauda.

Liudytojai ir nukentėjusieji (jeigu yra): ___________________________________________________________

                                                                                                 (vardas, pavardė, adresas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Pažeidėjo paaiškinimas: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo parašas)

Kitos bylai nagrinėti būtinos žinios: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(protokolą surašiusio asmens vardas, pavardė, parašas)

Iš pažeidėjo paimti daiktai, dokumentai: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pildyti tada, kai nesurašomas atskiras daiktų, dokumentų paėmimo protokolas, arba nurodyti, kad

surašytas atitinkamas protokolas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Administracinėn atsakomybėn traukiamam asmeniui išaiškintos jo teisės ir pareigos, nustatytos Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 272 straipsnyje:

„Administracinėn atsakomybėn traukiamas asmuo turi teisę susipažinti su bylos medžiaga, duoti paaiškinimus, pateikti įrodymus, pareikšti prašymus; nagrinėjant bylą, naudotis teisine advokato pagalba; kalbėti gimtąja kalba arba ta kalba, kurią jis moka, ir naudotis vertėjo paslaugomis, jeigu nemoka lietuvių kalbos; apskųsti nutarimą byloje. Administracinio teisės pažeidimo byla nagrinėjama dalyvaujant administracinėn atsakomybėn traukiamam asmeniui. Nesant šio asmens, byla gali būti išnagrinėta tik tais atvejais, kai yra duomenų, jog jam laiku pranešta apie bylos nagrinėjimo vietą ir laiką ir jeigu iš jo negautas prašymas atidėti bylos nagrinėjimą. Tuo atveju, kai yra gautas prašymas atidėti bylos nagrinėjimą, ji gali būti išnagrinėta nedalyvaujant asmeniui, jeigu administracinio teisės pažeidimo bylą nagrinėjantis organas (pareigūnas), pripažinęs neatvykimo į bylos nagrinėjimą priežastis nesvarbiomis, atmeta administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens prašymą.“

 

Susipažinau: ________________________________________________________________________________

                       (administracinį teisės pažeidimą padariusio asmens vardas, pavardė, parašas, jeigu atsisako pasirašyti – apie tai pažymėti)

___________________________________________________________________________________________

 

Apie administracinės bylos nagrinėjimą 200__ m. ______ __ d. ____ val. adresu _______________________

                                                                                                                     (adresas, kabineto numeris)

man pranešta _______________________________________________________________________________

                                                                         (pažeidėjo parašas)

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

DAIKTŲ, DOKUMENTŲ PAĖMIMO PROTOKOLAS

 

_________________________                                                200_ m. __________ __ d.

  (protokolo surašymo vieta)

 

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 269 straipsniu, iš p.              

                                                                (pažeidėjo vardas, pavardė)

___________________________________________________________________________________________

paimami tokie daiktai, dokumentai, kurie yra teisės pažeidimo įrankis arba tiesioginis objektas:

 

Eil. Nr.

Daikto, dokumento pavadinimas

Kiekis

Pastabos

 

 

 

 

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 269 str. 1 dalimi, šie daiktai, dokumentai paimami ir, iki bus priimtas nutarimas, saugomi: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________

(saugojimo vietos adresas)

___________________________________________________________________________________________

(protokolą surašiusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė, parašas)

___________________________________________________________________________________________

 

Protokolas perskaitytas, viskas surašyta teisingai. Daiktų, dokumentų paėmimo protokolo nuorašą gavau 200_ m._____ __ d. ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė, parašas)

Sprendimas: ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                          (data)                   (pareigūno pareigos, vardas, pavardė, parašas)

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

p. _______________________

         (vardas, pavardė)

 

gyv. _____________________                                       200_ m.___________ ___d.

                (adresas)

 

PRANEŠIMAS

 

Pranešame, kad 200_ m. _____________ __ d. _____ val. ___________________________________

                                                                                                      (institucijos pavadinimas)

, adresu: ____________

____________________ bus nagrinėjama administracinio teisės pažeidimo byla pagal Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso ____________ str. ____ dalį.

Prašome dalyvauti.

Su savimi turėti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

______________________________________________________________________________________

(pranešimą surašiusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė, parašas)

______________________________________________________________________________________

Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 272 straipsnyje nustatyta:

„Administracinėn atsakomybėn traukiamas asmuo turi teisę susipažinti su bylos medžiaga, duoti paaiškinimus, pateikti įrodymus, pareikšti prašymus; nagrinėjant bylą, naudotis teisine advokato pagalba; kalbėti gimtąja kalba arba ta kalba, kurią jis moka, ir naudotis vertėjo paslaugomis, jeigu nemoka lietuvių kalbos; apskųsti nutarimą byloje. Administracinio teisės pažeidimo byla nagrinėjama dalyvaujant administracinėn atsakomybėn traukiamam asmeniui. Nesant šio asmens, byla gali būti išnagrinėta tik tais atvejais, kai yra duomenų, jog jam laiku pranešta apie bylos nagrinėjimo vietą ir laiką ir jeigu iš jo negautas prašymas atidėti bylos nagrinėjimą. Tuo atveju, kai yra gautas prašymas atidėti bylos nagrinėjimą, ji gali būti išnagrinėta nedalyvaujant asmeniui, jeigu administracinio teisės pažeidimo bylą nagrinėjantis organas (pareigūnas), pripažinęs neatvykimo į bylos nagrinėjimą priežastis nesvarbiomis, atmeta administracinėn atsakomybėn traukiamo asmens prašymą.“

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

NUTARIMAS SKIRTI ADMINISTRACINĘ NUOBAUDĄ Nr.

 

________________________________                                                200_ m. __________ __ d.

(nutarimo surašymo vieta)

 

Aš, ________________________________________________________________________________

                                                      (pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

, remdamasis Lietuvos Respublikos

administracinių teisės pažeidimų kodekso (toliau – ATPK) 244, 283, 284 straipsniais, išnagrinėjau administracinio teisės pažeidimo bylą Nr. _____________ ir nustačiau, kad p. ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė, asmens kodas)

gim. data ______________________, gyvenantis _________________________________________________

, tel.,

dirbantis ___________________________________________________________________________________

                                                         (pažeidėjo pareigos, darbovietė; kiti duomenys)

___________________________________________________________________________________________

jo asmens dokumentas,

                                                                       (pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

 

200_ m. __________ __ d. ___ val. _____________________________________________________________

                                                                                     (administracinio teisės pažeidimo vieta)

___________________________________________________________________________________________

(bylos nagrinėjimo metu nustatytų aplinkybių išdėstymas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Tuo pažeidė: ________________________________________________________________________

                                           (nurodyti norminio akto pavadinimą, straipsnį, dalį, punktą)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Todėl turi būti baudžiamas pagal Lietuvos Respublikos ATPK _______________________________

straipsnio (-ių) dalį (-is).

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos ATPK 30 straipsniu, 287 straipsnio 1 dalies 1 punktu, nutariau           

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė)

skirti __________________________ Lt administracinę baudą. Be to, ________________________________

.

(nurodyti kitas pažeidėjui skiriamas nuobaudas)

Iš pažeidėjo paimtus daiktus, dokumentus _______________________________________________

                                                                               (išvardyti ir nurodyti, kas su jais padaryta)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Be to, pažeidimu buvo padaryta žala,

                                                                              (nurodyti kam)

kuri įvertinta pagal __________________________________________________________________________

                                                              (nutarimo, metodikos pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ir sudaro _______________ Lt sumą. Žalą privalo atlyginti _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė arba organizacijos, įmonės pavadinimas)

 

                                                      _____________________________________________________

                                                                (nutarimą priėmusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

                                                      _____________________________________________________

                                                                                       (parašas)

Bauda turi būti sumokėta _________________  banko ___________________________  skyriuje

į ____________________  sąskaitą Nr. _________________  per 15 dienų nuo nutarimo nuorašo įteikimo

dienos. Žalą reikia atlyginti sumokant nurodytą sumą į _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________  per 1-ą mėnesį. Laiku neatlyginus žalos, ji bus išieškoma teismine tvarka.

Baudos ir žalos atlyginimo kvitus reikia užregistruoti šį nutarimą priėmusioje įstaigoje.

Pagal Lietuvos Respublikos ATPK 292, 293 str. nutarimas per 10 dienų nuo jo priėmimo gali būti apskųstas teismui. Gavus pranešimą apie skundo ar protesto atmetimą, bauda turi būti sumokėta per 15 dienų.

 

Nuorašą gavau ______________________

                                        (parašas)

 

Nuorašas išsiųstas paštu 200_ m._________ ___ d. Kvito Nr. ________________________________

Nekonfiskuotus ir grąžinamus daiktus, dokumentus ________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

gavau, pretenzijų neturiu ______________________________________________________________________

 

__________________________           _____________________

                   (parašas)                                         (data)

______________

 

 Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

NUTARIMAS NUTRAUKTI BYLĄ Nr.

 

________________________________                                       200_m. __________ __ d.

         (nutarimo surašymo vieta)

 

Aš, ____________________________________________________________________________

(pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

, remdamasis Lietuvos Respublikos

administracinių teisės pažeidimų kodekso (toliau – ATPK) 244, 283, 284 straipsniais, išnagrinėjau administracinio teisės pažeidimo bylą Nr. _________ ir nustačiau, kad p. ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė, asmens kodas)

gim. data, gyvenantis________________________________________________________________________

, tel.,____________________________________________

dirbantis ___________________________________________________________________________________

                                                         (pažeidėjo pareigos, darbovietė; kiti duomenys)

___________________________________________________________________________________________

jo asmens dokumentas_______________________________________________________________________

                                                                  (pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

 

200_ m. ______________ __ d. ____ val. ________________________________________________________

                                                                                          (administracinio teisės pažeidimo vieta)

______________________________________________________________________________________

(bylos nagrinėjimo metu nustatytų aplinkybių išdėstymas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Nagrinėjant bylą paaiškėjo, kad _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(nurodyti aplinkybes, darančias administracinio teisės pažeidimo bylos teiseną negalimą pagal ATPK 250 str.)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Todėl administracinio teisės pažeidimo byla nutrauktina pagal Lietuvos Respublikos ATPK 250 straipsnio 1 dalies __________________ punktą (-us).

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos ATPK 287 straipsnio 1 dalies 2 punktu bei 2 dalimi, nutraukiu administracinio teisės pažeidimo bylą ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė)

.

Iš pažeidėjo paimtus daiktus, dokumentus ________________________________________________

                                                                                (išvardyti ir nurodyti, kas su jais padaryta)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                                                                  

                                                                  (nutarimą priėmusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

                                                                            ___________________________________________

                                                                                                 (parašas)

 

Nuorašą gavau _________________

                                   (parašas)

 

Nuorašas išsiųstas paštu 200_ m. _______________ ___ d.

Kvito Nr. __________________

 

Grąžinamus daiktus, dokumentus _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

gavau, pretenzijų neturiu ___________________________

 

__________________________           _____________________

    (parašas)                                         (data)

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

NUTARIMAS NUTRAUKTI BYLĄ Nr.

(perduodant medžiagą prokurorui, parengtinio tardymo arba kvotos organui)

 

 

________________________________                                                200_ m. __________ __ d.

       (nutarimo surašymo vieta)

 

Aš, _________________________________________________________________________________

                                                      (pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

, remdamasis Lietuvos Respublikos

administracinių teisės pažeidimų kodekso (toliau – ATPK) 244, 283, 284 straipsniais, išnagrinėjau administracinio teisės pažeidimo bylą Nr. _________ ir nustačiau, kad p. ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė, asmens kodas)

gim. data, gyvenantis ________________________________________________________________________

, tel.,

dirbantis ___________________________________________________________________________________

                                                              (pažeidėjo pareigos, darbovietė; kiti duomenys)

___________________________________________________________________________________________

jo asmens dokumentas, ______________________________________________________________________

                                                          (pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

200_ m. __________ __ d. ____ val. ____________________________________________________________

                                                                                     (administracinio teisės pažeidimo vieta)

___________________________________________________________________________________________

(bylos nagrinėjimo metu nustatytų aplinkybių išdėstymas)

___________________________________________________________________________________________

Nagrinėjant bylą paaiškėjo, kad _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(nurodyti požymius, rodančius, kad pažeidimas turi nusikaltimo požymių)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Todėl administracinio teisės pažeidimo byla nutrauktina pagal Lietuvos Respublikos ATPK 251 straipsnį.

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos ATPK 287 straipsnio 1 dalies 2 punktu bei 2 dalimi, nutraukiu administracinio teisės pažeidimo bylą ________________________________________________________________________

.

(pažeidėjo vardas, pavardė)

___________________________________________________________________________________________

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos ATPK 258 straipsniu, administracinio teisės pažeidimo bylos medžiaga perduodama _______________________________________________________________________________

                                   (nurodyti kokiam organui (prokurorui, tardymo arba kvotos) perduodama medžiaga)

___________________________________________________________________________________________

.

Iš pažeidėjo paimtus daiktus, dokumentus _______________________________________________

                                                                         (išvardyti ir nurodyti, kas su jais padaryta)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                                                               

                                                                                                                                          

                                                                    (nutarimą priėmusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

                                                                                                                                          

                                                                                                 (parašas)

 

Nuorašą gavau ____________________

                                   (parašas)

 

Nuorašas išsiųstas paštu 200_ m. _______________ ___ d.

Kvito Nr. __________________

 

Grąžinamus daiktus, dokumentus _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

gavau, pretenzijų neturiu ______________________________________________________________________

 

________________________________           ________________

            (parašas)                                         (data)

______________

 

Miškų ir saugomų teritorijų departamentas

PATVIRTINTA

prie Aplinkos ministerijos

Miškų ir saugomų teritorijų departamento

________________________________________

prie Aplinkos ministerijos direktoriaus

(institucijos pavadinimas)

2000 m. gegužės 5 d. įsakymu Nr. 89

 

NUTARIMAS PERDUOTI BYLOS NAGRINĖJIMĄ KITAM ĮGALIOTAM NAGRINĖTI ADMINISTRACINIO TEISĖS PAŽEIDIMO BYLĄ ORGANUI (PAREIGŪNUI) Nr.

 

_________________________                                                200_ m. __________ __ d.

  (nutarimo surašymo vieta)

 

Aš, ________________________________________________________________________________

                                                      (pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

, remdamasis Lietuvos Respublikos

administracinių teisės pažeidimų kodekso (toliau – ATPK) 244, 283, 284 straipsniais, išnagrinėjau administracinio teisės pažeidimo bylą Nr. _________ ir nustačiau, kad p. ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(pažeidėjo vardas, pavardė, asmens kodas)

gim. data, gyvenantis __________________

, tel.,

dirbantis ___________________________________________________________________________________

(pažeidėjo pareigos, darbovietė; kiti duomenys)

___________________________________________________________________________________________

jo asmens dokumentas,

                                                                       (pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

200_ m. _________ __ d. ____ val. _____________________________________________________________

                                                                                     (administracinio teisės pažeidimo vieta)

___________________________________________________________________________________________

(bylos nagrinėjimo metu nustatytų aplinkybių išdėstymas)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

Nagrinėjant bylą paaiškėjo, kad _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(nurodyti aplinkybes, motyvus, dėl kurių bylos nagrinėjimas perduodamas kitam organui (pareigūnui)

___________________________________________________________________________________________

Todėl administracinio teisės pažeidimo byla turi būti perduota kitam įgaliotam nagrinėti administracinio teisės pažeidimo bylą organui (pareigūnui).

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos ATPK 287 straipsnio 1 dalies 3 punktu perduodu administracinio teisės pažeidimo bylos nagrinėjimą ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(nurodyti kitą įgaliotą nagrinėti administracinio teisės pažeidimo bylą organą (pareigūną), kuriam perduodama byla)

___________________________________________________________________________________________

 

Iš pažeidėjo paimtus daiktus, dokumentus ______________________________________________________

                                                                                            (išvardyti ir nurodyti, kas su jais padaryta)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

                                                                                                                                          

                                                                    (nutarimą priėmusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė)

                                                                                                                                          

                                                                                                 (parašas)

 

Nuorašą gavau ____________________

                                      (parašas)

 

Nuorašas išsiųstas paštu 200_ m. _______________ ___ d.

Kvito Nr. __________________

 

Grąžinamus daiktus, dokumentus _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

gavau, pretenzijų neturiu ______________________________________________________________________

 

________________________________           _____________________

              (parašas)                                           (data)

______________