Pokalbis su advokatų kontoros Sutkienė, Pilkauskas ir partneriai teisininku Andrej Rudanov.

INFOLEX: Koks sveikatos teisės ir medicinos teisės santykis? Koks, Jūsų nuomone, skiriamas dėmesys sveikatos teisei iš teisininkų pusės?

A. Rudanov: Tenka pripažinti, kad Lietuvos teisinėje sistemoje sveikatos teisės ir medicinos teisės sąvokos dažnai vartojamos kaip sinoniminės, nors taip iš tikrųjų nėra. Išskiriamos trys susijusios, bet netapačios sąvokos: medicinos teisė, sveikatos apsaugos teisė ir sveikatos teisė. Sveikatos teisės sąvoką po Lietuvos nepriklausomybės atkūrimo oficialiuose šaltiniuose pirmoji pavartotojo prof. T. Birmontienė, rašiusi apie sveikatos teisės ir Lietuvos teisės doktrinos santykius, sveikatos teisės kaip teisės šakos konstitucinius principus ir pan. Užsienio mokslo šaltiniai dažniausiai nurodo, kad medicinos teisė – tai pačių sveikatos priežiūros specialistų veiklą, įskaitant išsilavinimą, jo pripažinimą, licencijavimą, akreditavimą, profesinės kvalifikacijos, kompetencijos, teisių ir pareigų nustatymą, reglamentuojančios teisės normos. Sveikatos apsaugos teisės sąvoka dažniausiai sutinkama kaip sveikatos teisės sinonimas, tačiau daugiau orientuota į teisės normas, reglamentuojančias asmens ir visuomenės sveikatos priežiūrą. Vadovaujantis Sveikatos sistemos įstatymu, sveikatos teisė, kaip normų visuma, apima medicinos teisę, asmens sveikatos priežiūros teisę, visuomenės sveikatos teisę bei farmacijos teisę. Ar kiekvieną iš paminėtų „teisių“ galima laikyti sveikatos teisės pošakiais, spręstų teisės teorijos mokslas. Pažymėtina, kad kai kuriose ES valstybėse (pvz., Vokietijoje, Lenkijoje) farmacijos teisė net laikoma atskira teisės šaka, o kai kuriose valstybėse vartojama bendrinė sąvoka „gyvybės mokslų teisė“ (angl. life science law), kuri apima visas paminėtas sveikatos teisės sritis.

Kaip jau minėjau, teisės mokslo dėmesys sveikatos teisei buvo skiriamas nuo pat nepriklausomybės atkūrimo. Tai buvo neatsiejama nuo tuometinių praktinių aktualijų – santykių tarp gydytojo ir paciento, žalos atlyginimo pagrindų ir principų, neturtinės žalos nustatymo ir dydžio įvertinimo klausimų. Tačiau tai tik vienas sveikatos teisės institutas, turintis mišrų požymį ir nuolat besipinantis su civiline teise. Susidomėjimas kitomis sveikatos teisės dalimis – asmens sveikatos priežiūros teise, visuomenės sveikatos teise bei farmacijos teise, šiuo metu nėra ypatingai didelis. Tai galima pagrįsti šių sričių specifika ir tikslinių profesinių žinių turėjimo poreikiu. Manyčiau, kad teisininkų susidomėjimas paminėtomis sritimis tiek mokslinėje, tiek praktinėje terpėje padidės tuomet, kai kylančias problemas neišvengiamai reikės spręsti su teisininko pagalba. Beje, medicina ir farmacija yra gana specifinės ir uždaros sritys, todėl jose dirbantys specialistai daugelį klausimų stengiasi spręsti tarpusavyje. Tačiau, kaip rodo praktika, ši sritis darosi atviresnė.

INFOLEX: Skaičiuojama, kad per metus ES dėl medikų klaidų miršta apie 100 tūkst. žmonių, JAV – 44-98 tūkst. pacientų. Ar Lietuvos teisės aktai numato kokių nors priemonių, skirtų medikų klaidų prevencijai vykdyti? Kodėl, Jūsų nuomone, Lietuvoje neregistruojami tokių klaidų atvejai ir jie neanalizuojami?

A. Rudanov: Kalbant apie pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų santykius, pagrindiniu rūpesčiu specialistams, ekspertams ir teismams tampa priežastinio ryšio nustatymas tarp taikomo/netaikomo gydymo ir neigiamų pasekmių, kurios kilo pacientui. Atkreiptinas dėmesys, kad pacientai miršta ne vien tik nuo sveikatos priežiūros specialistų klaidų – susiduriama su paciento organizmo reakcijos į tam tikrą gydymą ypatumais, tačiau tai labai reti atvejai. Siekiant gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, 2008-04-29 sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-338 buvo patvirtintas Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašymas. Šis teisės aktas įpareigoja sveikatos priežiūros įstaigas privalomai registruoti ir analizuoti informaciją apie nepageidaujamus įvykius ir jų priežastis bei taikomos prevencinės priemonės siekiant išvengti ir (arba) sumažinti nepageidaujamus įvykius, susijusius su (i) medicinos prietaisų naudojimu, (ii) kraujo ir jo preparatų perpylimu, (iii) vaistinių preparatų naudojimu, (iv) hospitaline infekcija bei (v) radiacine sauga. Paminėtina, kad sveikatos priežiūros įstaiga turi teisę išplėsti stebimų nepageidaujamų įvykių sąrašą. Ar visos gydytojo įstaigos laikosi šios tvarkos? Šiuo metu sunku pasakyti, tačiau stambios gydymo įstaigos turi vidaus audito skyrius, pacientų skundų ir pretenzijų nagrinėjimo komisijas arba komitetus ir deda pastangas valdyti kylančias rizikas. Ar tai veiksminga ir rezultatyvu, gali paaiškėti tik atliekant valstybinį medicininį auditą gydymo įstaigose.

Šiuo atveju teisininkų indėlis jau yra gana nemažas, nes teisininkai dalyvauja kuriant atitinkamas teisės normas, atstovaujant pacientus, gydymo įstaigas bei valstybės institucijas ikiteisminių bei teisminių ginčų metu. Kaip jau minėjau, medicina yra specifinė sritis, todėl prevencinėje veikloje teisininkų dalyvavimas yra sąlyginai mažas.

INFOLEX: Kokia kyla atsakomybė gydytojui, kuris pacientui taiko netinkamą gydymą, t.y. tokį gydymą, kuris labiau tarnauja farmaciniams interesams?

A. Rudanov: Atsakomybė sveikatos priežiūros specialistui, o tiksliau – įstaigai, kyla tuomet, jeigu pacientui dėl netinkamo gydymo buvo padaryta žala. Aptariant gydymo tinkamumą, abejoju, ar būtų pagrįsta kalbėti apie netinkamą gydymą, kaip „gydymą, kuris labiau tarnauja farmaciniams interesams“. Gydymas – tai tęstinis procesas, kurio tinkamumą dažniausiai apsprendžia informacijos, susijusios su paciento sveikatos būklę surinkimas ir įvertinimas, laiku ir teisingai nustatyta diagnozė, pagrįstai parinkta gydymo metodika, laiku pritaikytos (atliktos) procedūros, gydymui reikalingų vaistinių preparatų parinkimas ir jų suderinamumas, sveikatos priežiūros specialistų, atliekančių nurodytus veiksmus, atidumas ir rūpestingumas bei galimų nepageidaujamų reiškinių įvertinimas ir prevencinių priemonių atlikimas. Taigi, objektyviai kalbant apie gydymo tinkamumą, negalima analizuoti vien tik vaistinių preparatų paskyrimo pagrįstumo.

Vertinant skiriamų vaistinių preparatų kainas, atkreiptinas dėmesys, kad tuo atveju, jeigu pacientas įsigyja vaistinius preparatus be kompensuojamųjų vaistinių preparatų recepto (paso), jis pats yra suinteresuotas, kad jam būtų paskirtas pigesnis preparatas iš esamų analogų. Tuo atveju, jeigu skiriamas kompensuojamasis vaistinis preparatas, brangesnio vaisto skyrimas sukelia didesnę finansinę naštą ne pacientui, o Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetui, kadangi dalį įsigijimo išlaidų dengia valstybė, o kitą dalį – paciento priemoką – dažniausiai padengia vaistinių naudojamos marketingo priemonės.

Tenka pripažinti, kad pastaruoju metu daugėja atvejų, kai pacientai pateikia pretenzijas gydymo įstaigoms arba skundus kompetentingoms institucijoms ne tik dėl sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, bet ir dėl sveikatos priežiūros specialisto paskirtų vaistinių preparatų sukeltų pasekmių. Ar šios pasekmės visuomet kyla dėl sveikatos priežiūros specialisto kaltės arba neapdairumo? Pirmiausia, sveikatos priežiūros specialistas, skirdamas pacientui vaistinius preparatus, yra atsakingas už priimtą sprendimą ir turi skirti preparatą tik tuo atveju, jeigu mano, kad šio preparato vartojimas pacientui būtų labiau naudingas negu žalingas. Taigi, tuo atveju, jeigu vaistinis preparatas buvo paskirtas nesurinkus reikiamos informacijos apie paciento sveikatos būklę ir tai sukėlė neigiamas pasekmes (pvz., bendras sveikatos būklės pablogėjimas, ligos paūmėjimas, darbingumo netekimas, mirtis), yra pagrindas kelti sveikatos priežiūros specialisto (gydymo įstaigos) atsakomybės klausimą. Antra, verta prisiminti, kad beveik kiekvienas vaistinis preparatas turi kontraindikacijų. Ši informacija yra išdėstyta vaistinio preparato pakuotės lapelyje, todėl apdairus ir sąmoningas pacientas ne tik turėtų vadovautis sveikatos priežiūros specialisto išrašytu receptu arba pateikta rekomendacija, bet taip pat pasikonsultuoti su vaistininku dėl paskirto (rekomenduoto) preparato vartojimo. Trečia, praktikos analizė leidžia teigti, kad daugumą pacientų vartoja vaistinius preparatus iš įpročio, todėl atsiradus pažįstamiems simptomams, pacientas pradeda vartoti vaistinius preparatus, kuriuos jam kažkada buvo išrašęs sveikatos priežiūros specialistas. Būna atveju, kai pacientas net nepasižiūri, ar jo namų vaistinėlėje esančio preparato galiojimo laikas nėra pasibaigęs. Sveikatos būklei pablogėjus, pacientas kreipiasi į gydymo įstaigą, tačiau ne visuomet prisipažįsta, kad jau vartotojo tam tikrą preparatą. Neturėdamas šios informacijos, sveikatos priežiūros specialistas gali paskirti medikamentinį gydymą, nesuderintą su tuo, ko ėmėsi pats pacientas, nes gydytojo ir paciento diagnozės gali skirtis. Iškyla gana didelė tikimybė, kad paciento organizmas neigiamai reaguos į jam paskirtus vaistinius preparatus, o tai būtų pagrindas reikšti pretenziją. Ar ji būtų pagrįsta, tektų spręsti pagal faktines aplinkybes, įvertinant paciento elgesį bei jo suteiktą/nesuteiktą informaciją.

INFOLEX: Kaip vertinate per televiziją, radiją ir kitas visuomenės informavimo priemones skleidžiamas vaistų reklamas teisiniu požiūriu?

A. Rudanov: Visuomenės informavimo priemonėmis, kurios yra prieinamos pacientui, gali būti skleidžiama tik nereceptinių vaistinių preparatų reklama. Nukrypti nuo šių reikalavimų gana sudėtinga, nors farmacijos verslo atstovai kiekvienais metais būna vis išradingesni, tuo ne tik pasiekdami sau reikiamo pardavimų rezultato, bet ir versdami tobulėti kontrolės instituciją – Valstybinę vaistų kontrolės tarnybą. Visgi klausimai, kurie dažnai kyla, būna susiję ne tiek su vaistinių preparatų reklama per televiziją, radiją arba spaudoje, kiek dėl reklamos pateikimo formų (priemonių), pvz., skrajutė, informacinis lankstinukas ir kt., reglamentavimo. Kadangi teisės aktai nustato, kad vaistinių preparatų reklamos reikalavimai taikomi leidiniams, kyla klausimas, ar pavyzdyje išvardintos spausdintos informacijos pateikimo priemonės laikytinos leidiniu ar ne. Dar vienas praktikoje ypatingai daug diskutuojamas aspektas – vaistinės kaip juridinio asmens, farmacinės veiklos vykdytojo reklama. Reklamos metu skelbiama apie vaistinės formuojamas kainas, taikomas nuolaidas, akcijas ir pan., tačiau dalis pacientų ir net pačių vaistininkų tai tapatina su vaistinių preparatų reklama. Ši reklama nėra reglamentuojama farmacijos teisės aktais ir patenka į bendrųjų teisės aktų reguliavimo sritį (pvz., Reklamos, Visuomenės informavimo, Konkurencijos įstatymų ir kt.).

INFOLEX: Kokios formuojasi Lietuvos teismų praktikos kryptys, kokios pastebimos ginčų iniciavimo/ieškininių reikalavimų tendencijos sveikatos teisės atžvilgiu?

A. Rudanov: Nagrinėjant ginčų tarp paciento ir gydymo įstaigos specifiką, verta paminėti, kad tam tikra dalis ginčų išsprendžiama pačioje gydymo įstaigoje, pasiekiant atitinkamų susitarimų su pacientu. Sudarytas taikos sutartis tvirtina teismas ir ginčo šalys net nepradeda teisminių ginčų. Kiti ginčai pasibaigia priėmus Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimą, jeigu pacientas kreipiasi į šią Komisiją, arba po Valstybinio medicininio audito inspekcijos išvados. Pastaruoju metu yra pastebima tendencija, kai pacientai pradeda aktyviau reikšti pretenzijas gydymo įstaigoms. Pacientai mano, kad jiems taikomas gydymas buvo netinkamas dėl to, kad skausmai, pradėjus gydymą, iš karto nepraeina, pacientai nepasveiksta taip greitai, kaip norėtų, procedūros pacientui sukelia nemalonių pojūčių, atsiranda papildomų nepatogumų gyvenime ir pan. Pretenzijose reikalaujama tiek turtinės, tiek neturinės žalos atlyginimo. Turtinės žalos dydis dažniausiai susiejamas su paciento objektyviai patirtomis gydymo, vaistinių preparatų įsigijimo, transporto ir kt. išlaidomis. Sumos svyruoja nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių litų. Kitaip yra dėl reikalavimo atlyginti neturtinę žalą, kurią pacientai vertina sumomis nuo šimto tūkstančių litų.

Pažymėtina, kad daugėja administracinių ginčų tarp verslo subjektų ir valstybės kompetentingų institucijų dėl sprendimų išduoti/neišduoti licencijos, suteikti/nesuteikti rinkodaros vaistiniams preparatams, sertifikuoti/nesertifikuoti gaminio ir pan. Taip pat daugėja ir gydymo įstaigų ginčų su Valstybine ligonių kasa arba jos teritoriniais padaliniais dėl valstybės biudžeto lėšų įsiskolinimo už pacientams suteiktas paslaugas. Ypač padidėjimas pastebimas sunkmečio laikotarpiu, kai verslui tapo itin svarbus kiekvienas priimamas sprendimas arba veiksmas, įtakojantis verslo subjekto vykdomus ir vystomus projektus, santykius su konkurentais, lūkesčius dėl naujos produkcijos įvedimo į rinką ir pan.

Lyginant pastarojo dešimtmečio teisminius ginčus sveikatos teisės srityje, galima sakyti, kad šių ginčų kategorijų daugėja ir jos tampa vis įvairesnės, įtraukia daugiau šalių ir suinteresuotų asmenų.

INFOLEX: Dėkojame už pokalbį.